במדריך הזה תמצאו מה הביטוח מכסה, איך נקבע הסכום ומה עושים כדי לקבל את הכסף.
מהו ביטוח תאונות אישיות?
זו פוליסה שמשלמת סכום שנקבע מראש כשנגרמת לכם פגיעה גופנית בתאונה. "תאונה" בפוליסות היא בדרך כלל אירוע פתאומי, חיצוני ובלתי צפוי: נפילה, תאונת דרכים, פציעה בספורט או בבית. בניגוד לתביעת נזיקין, לא צריך להוכיח שמישהו התרשל. מספיק להוכיח שהייתה תאונה ומה הפגיעה.
מה הפוליסה מכסה?
כל פוליסה שונה, אבל אלה הכיסויים הנפוצים:
- נכות צמיתה מתאונה: תשלום לפי אחוזי הנכות שנשארו לכם אחרי התאונה. ברוב המקרים זה הכיסוי המשמעותי ביותר.
- שברים וכוויות: סכום קבוע לפי סוג השבר או הכווייה, גם כשלא נשארה נכות.
- אשפוז: תשלום על כל יום אשפוז בבית חולים בגלל התאונה.
- אי-כושר זמני: תשלום בתקופה שבה לא יכולתם לעבוד בגלל הפציעה.
- מוות מתאונה: תשלום למוטבים שנקבעו בפוליסה.
ביטוח נכות מתאונה: איך נקבע הסכום?
ברוב הפוליסות, הסכום הוא אחוז הנכות כפול סכום הביטוח. לדוגמה, בפוליסה עם סכום ביטוח של 500,000 ₪, נכות של 10% מזכה ב-50,000 ₪.
את אחוזי הנכות קובע רופא מטעם חברת הביטוח, לפי הכללים שבפוליסה. פוליסות רבות מפנות לטבלאות הנכות של הביטוח הלאומי. כאן נמצאת המחלוקת הנפוצה ביותר: חברות ביטוח קובעות לא פעם אחוזי נכות נמוכים ממה שמגיע. אפשר לחלוק על הקביעה, למשל בעזרת חוות דעת של רופא מומחה מטעמכם.
מאיפה יכול להיות לכם ביטוח תאונות אישיות?
לפעמים יש לכם יותר מפוליסה אחת, בלי שאתם יודעים. כדאי לבדוק:
- פוליסה פרטית שקניתם בעצמכם
- ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה, ועד העובדים או ארגון שאתם חברים בו
- כיסוי לתאונות שצורף כנספח לביטוח חיים או לביטוח בריאות
- לילדים: ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, שכל תלמיד מבוטח בו לפי החוק
את רוב הפוליסות הפרטיות אפשר למצוא באתר "הר הביטוח" של משרד האוצר. על ביטוח קבוצתי כדאי לשאול גם את המעסיק או את ועד העובדים.
אפשר לקבל כסף מכמה מקורות?
כן. ביטוח תאונות אישיות משלם את הסכום שנקבע בפוליסה, בלי קשר לכסף שקיבלתם ממקורות אחרים. לכן, ברוב המקרים אפשר לקבל:
- כסף מכמה פוליסות תאונות אישיות במקביל
- כסף מהפוליסה בנוסף לתביעת נזיקין, למשל על תאונת דרכים, תאונת עבודה או נפילה במקום ציבורי
- כסף מהפוליסה בנוסף לקצבאות מביטוח לאומי
ניהול נכון של כל התביעות יכול להביא לקבלת כסף מכל המקורות, ללא קיזוז ביניהם.
איך מגישים תביעה לביטוח תאונות אישיות?
- אתרו את כל הפוליסות: בהר הביטוח, מול המעסיק ובביטוחים האחרים שלכם.
- הודיעו לחברת הביטוח על התאונה מוקדם ככל האפשר.
- אספו מסמכים: תיעוד רפואי מהיום הראשון, אישורי אשפוז והיעדרות מהעבודה, ודיווח על התאונה אם היה (למשל למשטרה או למעסיק).
- אל תמהרו בתביעת הנכות: את אחוזי הנכות קובעים בדרך כלל אחרי שהמצב הרפואי התייצב. אל תחתמו על הסכם או על כתב ויתור לפני שבדקתם מה מגיע לכם.
אחרי שקיבלה את כל המסמכים הדרושים, חברת הביטוח צריכה לשלם תוך 30 יום.
חברת הביטוח דחתה את התביעה?
דחייה היא לא סוף הדרך. הסיבות הנפוצות לדחייה הן:
- "מצב רפואי קודם": הטענה שהבעיה הייתה קיימת עוד לפני התאונה
- "זו לא תאונה": הטענה שהפגיעה נגרמה ממחלה או משחיקה, ולא מאירוע פתאומי
- החרגה בפוליסה: למשל ספורט אתגרי או השפעת אלכוהול
- אחוזי נכות נמוכים: קביעה שלא משקפת את הפגיעה האמיתית
אפשר לערער מול חברת הביטוח, להגיש תלונה לרשות שוק ההון, או להגיש תביעה לבית המשפט.
עד מתי אפשר לתבוע?
ככלל, תביעה לפי פוליסת ביטוח מתיישנת אחרי 3 שנים מיום מקרה הביטוח. אצל ילדים, הספירה מתחילה רק בגיל 18. ובכל מקרה, אל תחכו עד הרגע האחרון.
למה כדאי להיעזר בעורך דין?
אחוזי הנכות, ההגדרות שבפוליסה וההחרגות קובעים כמה כסף תקבלו, ושם נמצאות רוב המחלוקות. עורך דין שעוסק בתביעות ביטוח יאתר את כל הפוליסות שלכם, יבדוק את קביעת הנכות ויטפל בדחייה אם תגיע.
עורך דין דואג שתגיעו לבדיקה אצל הרופא מטעם חברת הביטוח עם חוות דעת או הערכת נכות של רופא מטעמכם, ומגיש מכתב מסודר לפני הבדיקה.
הוא גם מייצג אתכם בבדיקה עצמה, נמצא איתכם לאורך כל הבדיקה, ומציג את הטענות שלכם בפני הרופא של חברת הביטוח. כך הרופא רואה את התמונה הרפואית המלאה, וזה מגדיל משמעותית את הסיכוי שאחוזי הנכות ישקפו את הפגיעה האמיתית.
ואת ההתמודדות מול חברות הביטוח? גם אותה ננהל בשבילכם, במטרה להשיג עבורכם את מלוא הסכום שמגיע לכם לפי הפוליסות.
המידע במאמר זה הוא מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי. התנאים משתנים מפוליסה לפוליסה. כל מקרה שונה, ומומלץ לפנות לעורך דין לבחינת הנסיבות הספציפיות.